Si fue hecho para mílo tengo que saber,pero es muy difícil versi algo controla mi ser.Charly García.

“Mandó mi madre por uno de esos bollos, cortos y abultados, que llama magdalenas, que parece que tienen por molde una valva de concha de peregrino. Y muy pronto, abrumado por el triste día que había pasado y por la perspectiva de otro tan melancólico por venir, me llevé a los labios una cucharada de té en el que había echado un trozo de magdalena. Pero en el mismo instante en que aquel trago, con las migas del bollo, tocó mi paladar, me estremecí, fijé mi atención en algo extraordinario que ocurría en mi interior. Un placer delicioso me invadió, me aisló, sin noción de lo que lo causaba. Y él me convirtió las vicisitudes de la vida en indiferentes, sus desastres en inofensivos y su brevedad en ilusoria, todo del mismo modo que opera el amor, llenándose de una esencia preciosa; pero, mejor dicho, esa esencia no es que estuviera en mí, es que era yo mismo. Dejé de sentirme mediocre, contingente y mortal. ¿De dónde podría venirme aquella alegría tan fuerte? Me daba cuenta de que iba unida al sabor del té y del bollo…”. 

Sólo genios de la estatura de Marcel Proust (el texto del primer párrafo se extrae del libro "Por el camino de Swann" de 1913, parte de  "En busca del tiempo perdido") pueden interpretar las cosas un siglo antes del conocimiento científico y expresarlas con sencillez y con esa belleza literaria. Las vías neurológicas que interpretan la recompensa resultan de una interacción compleja entre estómago, intestinos delgado y grueso, y varias zonas específicas del cerebro. Desde el aparato digestivo viajan señales químicas al sistema nervioso central para informarle que se va a iniciar una comida, que esto ya se está produciendo, que ya es o tal vez debería ser suficiente lo ingerido. Es en el cerebro -no se pretende aquí detallar  la anatomía de sus diversas áreas-  donde se procesa esa información, para luego dar las respuestas correspondientes.

Una de las respuestas tiene que ver con la saciedad. El estómago lleno envía su mediador químico al sistema nervioso, lo mismo que el intestino cuando va recibiendo el bolo alimenticio. En muchas personas este sistema falla, y la saciedad no llega con las porciones razonables de comida. En general la plenitud, el entendimiento de que ya se comió lo suficiente, es una señal tardía. Si conocemos esto, podemos tomar una decisión: si ya comí una cantidad que debería satisfacerme, freno aquí. ¿Quiere decir que podemos podemos mentalmente dominar, manejar nuestra conducta ingestiva? Sí, pero hay que entrenarse para eso.

Otra de las respuestas que da  nuestro sistema nervioso central es el de la recompensa. En forma consciente o inconsciente, los alimentos nos traen recuerdos de épocas pasadas, lo que maravillosamente describe Poust. Pueden traer tristeza por asociar alguna comida a alguna persona que se recuerda y extraña, pueden traer felicidad por recordar momentos hermosos. Fragancias, aromas, colores, tienen la posibilidad de evocar recuerdos de la infancia y de los seres queridos de esa época. Se ha hecho bastante popular el conocimiento de mediadores bioquímicos como la dopamina y de los receptores opiodes, que son motores centrales de la recompensa. Sobre estas sustancias actúan no sólo los alimentos, sino muchas cosas que nos dan placer, como la música, el arte, la temperatura agradable, los paisajes, y muchos etcéteras (entre ellos algunos directamente nocivos para la salud).

La falla del sistema, en alguna de sus etapas que engranan para que todo funcione, trae complicaciones severas como son las adicciones, la obesidad o los trastornos alimentarios. 

El marketing  publicitario suele apelar a estos mecanismos que describimos para lograr su lógico objetivo de aumentar las ventas, aunque lo que promocionen diste de ser bueno para la salud. Con el tabaco se ha trabajado desde los estados para concientizar al público de que la recompensa que le genera fumar es de altísimo riesgo para la salud. Se informó mucho también sobre las gaseosas, afortunadamente. Estaban (muchas están) llenas de azúcar, calorías vacías infinitas. El sabor dulce produce placer en la mayoría de las personas; con estas bebidas el estómago se llena pero como el vaciado del mismo de líquido es rápido, la saciedad no llega. Tal vez el freno a la ingesta se produzca cuando la botella se haya vaciado. Las gaseosas de bajas calorías tampoco generan saciedad, dan sensación placentera por lo dulce, y como beber muchas veces se asocia a comer, el sistema de la recompensa no frena la ingesta y se termina comiendo más de lo necesario. Un círculo vicioso.

En muchas personas esa alarma funciona, y logra controlar con “fuerza mental” el deseo. Informarse es esencial, el hecho de saber, de incorporar y de procesar información nos puede llevar a tomar decisiones saludables. Pruebo eso tan exquisito, lo disfruto, pero ¿para qué el exceso? 

La ciencia sigue avanzando, y hoy contamos con muy buenas herramientas para tratar problemas como las adicciones y la obesidad, desde lo conductual y con productos farmacológicos. Hay tratamientos médicos para la obesidad que trabajan sobre este sistema biológico de la recompensa. Y la información, que siempre empodera.

EL CAMBIO NO ES DOLOROSO, SOLO LA RESISTENCIA AL CAMBIO LO ES. BUDA

Hay bastante de “de eso no se habla” de tabú, respecto de la menopausia. No es un tema instalado públicamente en forma amplia, falta información. En los  viejos medios de comunicación y en las modernas redes escasean desarrollo de la temática y debate. A nivel familiar puede haber buen diálogo, la experiencia transmitida de madre a hija, si se da, es seguramente de mucha utilidad, pero es necesario que sea con buena información.

Tal vez por esa carencia de información resulta ser un motivo de consulta frecuente en Clínica Médica. ¿Qué me pasa? preguntan muchas mujeres. Y no les pasa nada más (y nada menos) que un cambio fisiológico. Pasa lo esperable, están bajando las hormonas femeninas, los estrógenos y la progesterona estaban en un nivel poco tiempo atrás, están en otro mucho más abajo ahora.

Cambios en el sueño, en el humor, en la piel, en las articulaciones y tendones. Se va a instalar sequedad vaginal, tal vez aparezcan incontinencia urinaria, picazón, las relaciones sexuales pueden ser diferentes a lo que eran. O tal vez el deseo sexual se apague o disminuya. De repente, de la nada, un sofoco fuerte, transpiración. También surge otra pregunta, muy lógica y razonable, que a muchas mujeres lamentablemente se les vuelve inconfesable para no parecer frívola: ¿voy a perder mi belleza? 

¿Se puede hacer algo? Como primera medida informarse, no es lo mismo que llegue algo que está avisado a ser sorprendida. Va a depender del temperamento, de la forma de ser, de la capacidad de asimilación de los cambios. Las más ansiosas serán quienes más sufran. Es evidente que todo tipo de padecimiento impacta de modo distinto en cada persona. Existe quien no resiste un pinchazo, y también existe quien logra acostarse en una cama de clavos. Aquella persona que evalúa, se entrena, piensa, reflexiona, tiene mayores chances de asimilar mejor un sufrimiento. Marie Curie decía que en la vida no hay cosas que temer, sino que hay cosas que comprender.

¿Y si no me preparé? ¿Si no estaba informada, y de repente me encontré con que mi pelo es menos sedoso, la piel menos tersa, me despierto con sofocos, pero sin sofocos también en la madrugada, me duelen músculos que ni sabía que tenía y…  etc, etc.

Bueno, hay que preguntar. Si nunca te acercaste a lo introspectivo, como puede ser la terapia, el yoga, la meditación, lo que fuere, por ahí llegó la hora. Si no te preocupaba la cosmética, y tomabas sol, y no cuidaste tanto tu piel, se te puede abrir un mundo consultando especialistas. Si no habías logrado dejar de fumar, es una excelente oportunidad.

No se desea entrar en disquisiciones médicas, pero como la consulta corresponde, se discutirá si terapia hormonal sí o no, se evaluará si la menopausia es precoz o en tiempo esperable, si tenés equis riesgo o no, qué hacer con las molestias al orinar, si te molesta y/o duele al tener relaciones. Van a tratar de ayudarte con los sofocos, a  prevenir la osteoporosis. Se va a despejar la duda de si te afecta algo reumático o si es “sólo la menopausia”. Tal vez el mejor aliado/a es el o la especialista en Ginecología. Esa persona que te acompañó en los controles anuales y/o en los embarazos ahora tendrá otro rol. Y de ahí se puede abrir un abanico amplio e interesante, hay una buena cantidad de disciplinas que pueden aportar lo suyo. 

Para aquella cuestión tan relevante como es el verse bella, hay muchas respuestas. El gimnasio, las cremas, el manejo del cabello, los hábitos saludables, y la búsqueda de la mejora de la autoestima.

No recordaba la razón para vivir y cuando la recordaba, no me convencía. (Joaquin Phoenix)

El hecho de que no haya un marcador biológico útil, un análisis sencillo y contundente para el diagnóstico de la depresión, obliga aún más al uso del criterio médico, a hacer más arte que ciencia. Se puede sospechar la diabetes, o la hipertensión, pero el análisis de la glucemia, o la toma de la presión arterial van a ser categóricos en diagnosticar o descartar estas entidades. Con la depresión habrá una sospecha y no una confirmación biológica, por ello la calidad de la evaluación, la claridad en la transmisión del diagnóstico, y la confianza en el profesional que lo hace, son las únicas herramientas con las que se cuenta.Si buscamos en Internet, vamos a encontrar una tan extensa como controvertida información sobre la serotonina. Laboratorios de análisis clínicos que dan los valores de referencia de los niveles en sangre, publicidades de médicos y psicólogos que ofrecen sus tratamientos, cómo corregir valores alterados en forma natural, precio del análisis, etc. Ahora, ¿cuál es la información correcta?Muy recientemente, una prestigiosa publicación, Molecular Psychiatry, de Nature, publicó un trabajo de revisión de la literatura extenso donde pone en duda la teoría de que la serotonina juegue algún rol en la génesis de los tratornos de ansiedad y la depresión  (https://www.nature.com/articles/s41380-022-01661-0). A la fecha, se postula que la falta en algún sitio de las neuronas de esta hormona sería responsable de muchos cuadros clínicos. ¿En qué se basa el artículo de esa publicación para hacer esa aseveración? En la falta de evidencia bioquímica, en no tener algo "medible". Se explicó al inicio que no hay un marcador biológico, que ni el nivel en sangre ni en orina tienen utilidad clínica. La serotonina es un mediador que trabaja en la comunicación entre las neuronas, en las sinapsis.Tan lejos del empirismo como de la certeza científica absoluta, desde hace muchos años usamos drogas que mejoran el nivel de serotonina en la sinapsis, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, o ISRS. ¿Y en qué se basan los expertos para recomendar este tipo de tratamiento? En la evidencia clínica. Muchos trastornos por ansiedad, como el pánico por ejemplo, y muchos tipos de depresión mejoran claramente con estos medicamentos. Nunca se reemplaza a la psicoterapia, los tratamientos la incluyen, y ambos se benefician mutuamente. Una pregunta que puede surgir a esta altura es cómo sabemos que los fármacos serotoninérgicos son realmente eficaces, que el cuadro clínico de la persona tratada mejora por eso o porque de todos modos iba a mejorar, o que no hay engaño publicitario. Los estudios en Medicina de mayor calidad científica son aquellos realizados en forma prospectiva, contra placebo y a doble ciego, pero también los hay observacionales. Las drogas de las que hablamos llevan 50 años de experiencia, desde el inicio con una droga aún hoy en uso, la paroxetina. Ya en los años 80, Woody Allen haría famoso al Prozac en sus películas. Son muchas décadas de observación para poder aseverar no sólo la eficacia, sino también la seguridad de estos medicamentos.Los trastornos por ansiedad generalizada, el pánico, las fobias, la depresión, son condiciones algunas molestas, otras interfieren en el desarrollo de la vida social del individuo, otras son definitivamente graves y letales. No caben dudas de que la investigación científica debe continuar y proveernos herramientas superadoras, pero a la fecha los ISRS son aliados invalorables. Como todas las cosas en Salud, es esencial que el problema esté en manos de profesionales idóneos, tener el diagnóstico y pronóstico más aproximados posibles, y que se establezca una relación médico-paciente de confianza mutua.

Algunas personas no han entendido que la tierra gira alrededor del sol, no de ellas. Mafalda.

Mucho se ha hablado en las últimas décadas acerca de la pérdida de humanismo en la relación médico paciente, en la cual la enfermedad centra el problema en un órgano y el paciente deja de ser un sujeto para pasar a ser un objeto de estudio. Muchos factores juegan en esto que ha ido sucediendo. Los grandes médicos de los albores de la ciencia no contaban con lo que hoy contamos los profesionales, que es precisamente la ciencia. Por entonces se acercaban a la persona con una dolencia, tratando de conocer su esencia para establecer un diagnóstico. Hipócrates definió su famosa teoría de los cuatro humores, que en apretada síntesis propone que estamos conformados de cuatro líquidos o humores, la sangre, la flema, la bilis amarilla y la bilis negra. El predominio de uno de ellos sobre los demás constiruye la predisposición hacia un tipo de temperamento, el sanguíneo, el flemático, el colérico y el melancólico. Brillante, Hipócrates tendría seguramente un oído para la consulta absolutamente envidiable.Hacia el año 1020 de nuestra era Avicena escribía El canon de Medicina, una enciclopedia de 14 tomos donde incluía los conocimientos acumulados a la época, a los que sumó los cuantiosos desarrollados por él mismo. Era astrónomo, filósofo, científico, además de médico. En la novela histórica convertida en best seller El médico, de Noah Gordon, se cuenta cómo debía formarse un aprendiz de Avicena, entre otras cosas debía conocer el Corán prácticamente de memoria. Nuevamente, la formación intelectual era condición sine qua non para la formación profesional.En el siglo XX y en el corriente la ciencia lleva la curva del aprendizaje hacia arriba de un modo nunca antes visto. Aparecen el microscopio electrónico, la penicilina, la insulina, las imágenes, y la escalada de conocimiento científico afortunadamente no tiene techo. Parece obvio a esta altura que los aprendices no podamos tener el bagaje de conocimientos que en otras épocas se pretendía. La profundidad filosófica y/o religiosa, que daba al médico un carácter de maestro que basaba su ciencia en la alteridad, en reconocer al otro para identificar sus dolencias, ha ido siendo reemplazada primero en forma paulatina, pero pronto en forma vertiginosa, por la ultraespecialización. Y aquí llegamos a la consulta donde el paciente puede pasar de ser sujeto a objeto.Está en el profesional actuante estar a la altura del momento, actualizándose en la forma debida, acercando al enfermo a los mayores avances a los que se pueda acceder, sin olvidar la integridad del sufriente. La Medicina sigue siendo un arte, pero muchas cosas conspiran contra el carácter artesanal de la ciencia. Lo antes dicho, los constantes avances que deben conocerse, en diferentes frentes y con enorme cantidad de publicaciones diarias, la falta de tiempo, el pésimo pago (el médico de hoy lejos está de escapar a la realidad, no sólo en Argentina), sumado a características individuales de personalidad y de formación moral, ética y filosófica, son concausas para explicar la relación médico-paciente de hoy. 

“Quise ahogar las penas en alcohol, pero las condenadas aprendieron a nadar”. Frida Khalo.

El consumo moderado de alcohol, cuando no hay una contraindicación formal, en las condiciones adecuadas, no es un problema para la salud. Condiciones adecuadas son cuando se lo hace en buena compañía, en baja cantidad, no antes de trabajar o de conducir, teniendo un estado anímico normal y no depresivo o de enojo. Todo lo contrario pasa a ser problemático: beber en solitario, triste, más de una copa, fuera de horas razonables, teniendo que desarrollar tareas de precisión.

Los médicos respondemos en forma cotidiana a la pregunta sobre tomar alcohol. Inclusive vienen los pacientes con la convicción de que una copa de vino, sobre todo tinto, es beneficiosa para su condición clínica, cualquiera sea ésta. Esa convicción proviene de lectura de buenas fuentes, con cita de personas ilustres inclusive de la Medicina. La respuesta es tajante: no te voy a contraindicar la toma de una copa de tinto, pero tampoco te la voy a indicar como la pastilla de la presión.

Quien escribe no cree que sea exclusivamente un tema actual, décadas atrás también pasaba, el hecho de salir y beber como forma de diversión. Incluso de no concebir no tomar alcohol cuando se sale. Lo que sí parece novedoso, de los últimos años, es el cambio de modelo. Se toma -mucho antes de ir al lugar programado; la previa incluye altas cantidades de diferentes bebidas, incluso blancas y con el estómago vacío y en tiempo récord. Kalsarikäni es un vocablo finlandés que define el hábito de beber alcohol solo, en su casa y en ropa interior, pero que se ha generalizado para definir un modelo habitual de los países nórdicos de muy alta ingesta alcohólica en condiciones no adecuadas. Este modelo de esos países parece trasladarse a nosotros latinos, que no compartimos en lo más mínimo sus características. El frío, la oscuridad, la idiosincrasia, todo nos diferencia de las personas de esa región.

No se está queriendo decir que estas conductas de nuestros jóvenes lleven en forma inevitable a problemas de salud, físicos y/o mentales. Esto sí va a suceder cuando pasa el tiempo, el chico deja de serlo y persiste en la conducta. Cuando aquella forma de divertirse se ha perpetuado y pasa a interferir en su desarrollo personal. Lo que era una diversión, es un hábito.

La intoxicación que provoca el alcohol, la droga más comúnmente utilizada, y permitida, es responsable de varias tragedias. Es una rareza abrir un diario y no encontrar una noticia sobre un accidente de tránsito relacionado con la ingesta de alcohol. El sexo sin protección, las agresiones a terceros por causas nimias o sin causa, la violencia sexual, son también moneda corriente. El conocido efecto desinhibidor del alcohol, buscado en forma consciente o inconsciente, lleva a veces a “romper el hielo” de algunas relaciones, pero también a liberar otras conductas como la represión o la xenofobia.

La Organización Mundial de la Salud estableció que el límite máximo de alcohol permitido no debe exceder los 0.5 g/l de sangre. Hay países desarrollados que, en su afán de dar libertades a sus habitantes ponen ese límite por arriba del valor sugerido, por ejemplo Inglaterra con 0.8 g/l, y hay otros que lo ponen por debajo, como Suecia que establece 0.2. Ahora, estar lúcido o intoxicado, ¿es previsible cuando se bebe? ¿La curva alcoholemia/ precisión, es lineal? Rotundamente no, y desde estas líneas se aboga por la tolerancia cero en cuanto a alcoholemia y conducción de vehículos. La libertad propia termina donde empieza la del otro.

Entonces, es común y aceptado socialmente iniciarse en el alcohol, y continuar su uso. Cuando se detecta un modo no recreativo del beber, antes de las consecuencias perjudiciales comentadas, se trata ya de un problema.

No se está utilizando el tiempo libre para distenderse, sociabilizar en forma constructiva o gratificante; la personalidad lejos de crecer comienza a frenarse. Es de persona inteligente pedir ayuda, y de persona noble acercarse para ayudar a alguien querido que va en ese rumbo.

Si no se pierde, no se puede disfrutar de las victorias. Rafael Nadal.

En la Historia de la Medicina hay varias versiones sobre quién fue el primer atleta en morir durante el ejercicio físico. La más romántica atribuye a Filípides ese lugar, después de hacer los 38 km que separan el recorrido Maratón/Atenas para anunciar la victoria sobre los persas en la batalla de Maratón, año 490 a.C. Pero la historia no es tan clara: está escrito que Filípides recorrió casi 250 km para buscar refuerzos, yendo de Maratón a Esparta, en dos días, y falleció exhausto. Otros historiadores, alguno tan importante como Heródoto, no citan a Filípides en nada relacionado a esto. Otro historiador fundamental, Plutarco, pone a Eucles en ese lugar.Se define como muerte súbita en el contexto del deporte a la que se presenta durante la práctica deportiva y hasta una hora después de finalizada, tanto la que no puede revertirse como la revertida por maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP). A pesar de ser un hecho infrecuente (su incidencia es de 1:130.000 atletas/año en promedio según las series), cada vez que sucede tiene una gran repercusión mediática, con instalación de debates de mayor o menor jerarquía. Luego, como todo, el tema pasa a otro plano. Son inadmisibles dos cosas a esta altura del conocimiento. La primera es que en cada lugar o evento donde se desarrolle una actividad física de equis esfuerzo, no se exija a todas las personas un certificado médico de aptitud. Gimnasios, maratones, centros de instrucción de artes marciales, lo que fuere, no pueden obviar esa exigencia. La segunda es que en esos lugares, en todos y en cada uno, resulta inadmisible que falte un cardiodesfibrilador (y en caso de que exista, que no haya quien lo sepa utilizar). En el estadio de Boca Juniors, en la primera década de implementado su sistema de cardioseguridad, hubo seis muertes súbitas entre los hinchas, cinco de los cuales aún cuentan la anécdota.Es tarea cotidiana del médico clínico, del cardiólogo, del pediatra, del médico generalista, indicar en forma clara y concisa qué ejercicio realizar.Cuánto, cómo y por qué. El sedentarismo es un factor de riesgo independiente para desarrollar enfermedades cardiovasculares. Y junto con la mala conducta alimentaria es causa de obesidad, hipertensión, dislipemia, diabetes, todas condiciones que facilitan el desarrollo de esas enfermedades.Explicado el “por qué” hacer actividad física, vamos al cuánto y cómo. Aconsejamos el ejercicio aeróbico, 75 minutos semanales de alta intensidad o 150 de exigencia moderada. Es sencillo catalogar alta, moderada o baja. Es ejercicio de intensidad moderada cuando se pueden decir algunas palabras de corrido, pero no cantar por ejemplo. Lo es de alta exigencia cuando no hay chance de hilar varias palabras sin tener que parar a tomar aire. Ejercicio aeróbico hay para elegir: caminar rápido, en un parque o en una cinta, trotar, usar bicicleta fija o móvil, nadar. Además de ese tipo de actividad, indicamos a nuestros pacientes las tareas de fortalecimiento. Estas incluyen hacer abdominales, usar pesas, bandas de estiramiento, flexiones. Se debe hacer hincapié en que se trabajen todas las partes del cuerpo, tronco, cuello, extremidades.Vale la pena definir de algún modo qué es un deportista recreativo y qué competitivo. El primero participa en deportes recreativos o en una actividad deportiva como esparcimiento, sin un calendario de competencia regular. Puede entrenar pero con una frecuencia inferior a las 10 horas por semana. El atleta competitivo entrena regular y sistemáticamente, más de 10 horas por semana, buscando la excelencia individual y los mejores resultados posibles cuando compite. Participa de un calendario oficial de competencias en forma grupal o individual a nivel local, regional, nacional o internacional.Dentro de este grupo están los deportistas de élite, que buscan la excelencia y mejores resultados entre pares.El deportista recreativo puede canalizar su consulta para ser evaluado con profesionales de las especialidades ya citadas; el competitivo debe buscar al profesional entrenado en la deportología. Resulta bastante claro qué evaluar a la hora de confeccionar el certificado en cuestión, pero la realidad parece contradecir este concepto. Una entrevista clínica donde se tengan en cuenta antecedentes personales y familiares y donde se haga un examen físico es el inicio ineludible. A priori de Pero Grullo, pero no sorprende la ausencia de este paso. Para el que suscribe es muy bienvenida la virtualidad, pero aquí la consulta presencial en consultorio es absolutamente esencial. Luego extendemos órdenes para análisis básicos de laboratorio, un electrocardiograma de reposo y un ecocardiograma doppler al menos una vez. ¿Se le hace esto a todos? No, y la principal causa seguramente es la económica, en personas con o sin cobertura social.La prueba de esfuerzo juega su rol en personas mayores de 35 años, donde la enfermedad adquirida o “por la edad” ya puede comenzar a instalarse. En los menores de 35 con los estudios antes citados pueden detectarse las patologías que pueden desencadenar la muerte súbita. No es objetivo de esta columna enlistarlas, pero no son muchas enfermedades y tienen su patente diagnóstica evidente para el profesional entrenado.La muerte súbita es siempre un hecho impactante y movilizador. La consulta médica previa no elimina la chance, pero claramente sí reduce la incidencia al detectar a quien, lamentablemente, no puede exponerse al ejercicio que necesita y/o desea.

Para prevenidos no hay acasos. Baltasar Gracián.La medicina preventiva es una combinación de prácticas médicas diseñadas paraintentar evitar algunas enfermedades y para detectar tempranamente otras. Es unenfoque proactivo para el cuidado del paciente. Supone en principio una consulta almédico, lo cual para muchas personas significa una situación al menos incómoda. Elhecho de ser preguntado por antecedentes, por sus hábitos, a mucha gente leprovoca ansiedad. Esto puede deberse a sus características propias de personalidad,a sentimientos de culpa, a la forma de trato del médico, o a una suma de esosfactores.Al interrogatorio le sigue el examen físico, otro momento en el que las sensacionesindividuales son diversas, muchas también atravesadas por la ansiedad, a lo cual sesuma el pudor. Ejemplo común de esto es la hipertensión de guardapolvo blanco,una entidad nosológica que merece un correcto diagnóstico para ser tratada comocorresponde. En algunas ocasiones la persona no es hipertensa y no requieretratamiento, y en otras sí lo es, su tratamiento funciona correctamente, pero a lahora de tomarse la presión en el consultorio tiene valores elevados (efectoguardapolvo blanco).En el examen periódico en salud el paciente suele salir del consultorio médico conórdenes para estudios complementarios. De nuevo, para muchos no significamolestia, tal vez porque interpretan la utilidad para su salud, tal vez por unaestructura de personalidad más temerosa y necesitada de asegurarse con esosestudios. Para otros muchos, los días que vienen serán incordiosos.En general la extracción de sangre no es dolorosa, pero no es raro ver en ellaboratorio a alguien desmayado, escuchar algún grito. No son pocos los que tienenfobia a los pinchazos, y/o a ver sangre. En algunas personas esa fobia es la única,pero en muchas se asocia a otras que mortifican al paciente. Es muy frecuente queeste problema aleje al fóbico de los controles médicos, por lo tanto se hace muyimportante buscar la solución.La mamografía es un estudio que se utiliza desde hace muchas décadas. Permitedetectar tumores de menos de 1 cm, algo extremadamente útil para tratareficazmente a muchas mujeres por cáncer de mama. Este estudio tarda unos 20minutos de principio a fin. Un técnico colocará el seno entre dos placas. La habilidaddel técnico, la estructura de la mama, y sobre todo el nivel de ansiedad de lapersona investigada, son los factores fundamentales para que la mamografíaprovoque o no dolor.El cáncer de colon es el tercero en frecuencia en Argentina, luego de la próstata y dela mama, pero la segunda causa de muerte por enfermedades malignas. Detectado atiempo y tratado adecuadamente, las chances de curación son cercanas al 90% Laenfermedad maligna del intestino grueso se da en 80% de los casos en mayores de50 años, por ello el estudio endoscópico se indica, salvo casos especiales, a partir deesa edad. Este estudio se hace luego de la limpieza del intestino, seguramente lomás molesto de todo el procedimiento. Implica tomar una purga, en general demucho volumen de líquido poco agradable. El examen en sí no molesta, se hace bajosedación anestésica. Sabiendo esto, ¿es un trago tan amargo la videocolonoscopía?En la experiencia de quien escribe, es la prescrición más resistida.Se mencionó más arriba la alta frecuencia del cáncer de próstata. También para estapatología es a partir de los 50 años que se da su mayor aparición. La suma de unanálisis en sangre, llamado antígeno prostático específico, más el tacto rectal, dan unindicio aproximadísimo, casi diagnóstico, de la presencia o ausencia de laenfermedad. Cuando se duda, o cuando el indicio es de presencia, procede realizaruna biopsia. Es claro que nada de esto es simpático, pero dado su altisimo rédito, esmuy importante superar los tan poco explicables como comunes prejuicios.La medicina preventiva tiene muchos momentos fastidiosos, pero sin dudas conducea la detección de problemas que no serán ya fastidiosos, sino mucho peor. Vale lapena superarlos.

“Mejor cosa y más segura es una paz cierta, que una victoria esperada. Una está en tus manos; la otra, en la de los dioses.” Tito Livio (Patavium 59 aC-17dC)

Un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) es alguna característica que aumenta la probabilidad de padecer o de morir a causa de una enfermedad cardiovascular. Siendo una probabilidad, la presencia de uno o más de esos factores no implica necesariamente su aparición.

Predecir las posibilidades que tiene un individuo de desarrollar un episodio  cardiovascular agudo es un desafío médico, desafío cotidiano para quienes nos dedicamos a la clínica médica en alguna de sus formas (clínica médica, diabetología, cardiología, lipidología, hipertensología, divisiones de la Medicina pero -por favor- nunca de la atención de las personas).

Los principales factores de riesgo pueden ser no modificables (edad, sexo, factores genéticos/historia familiar) o modificables, precisamente los de mayor interés, ya que en ellos cabe actuar de forma preventiva: hipertensión arterial , tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y sobrepeso/obesidad (particularmente la obesidad abdominal o visceral).

Los eventos agudos a los que se hace mención son las amenazas de infarto, los infartos de miocardio, el accidente cerebrovascular (establecido o transitorio),  las obstrucciones vasculares periféricas. Esto es cuando ya lo que se llama aterosclerosis ha provocado un daño mayor. Esta palabra difícil, aterosclerosis, significa, para simplificar, arteria dañada con irrigación sanguínea defectuosa. Es importante saber que existe la aterosclerosis subclínica, esa que está pero que todavía no hizo eclosión.

Tener un médico de cabecera simplifica la tarea en este desafío que es la estratificación del riesgo. Vamos evaluando a nuestro paciente dentro del continuo cardiovascular, siempre tratando de empoderar a nuestro paciente en su tratamiento. Si los principales FRCV son modificables, que modifique todo lo que pueda. Que deje de fumar, que haga ejercicio, que busque un buen peso, que coma sano. Y ese continuo en un momento conlleva descartar o justificar el tratamiento farmacológico, y en este caso determinar el nivel de intensidad con que debemos implementarlo.Hay un ítem no poco frecuente que es la Hipercolesterolemia Familiar, un desorden genético del metabolismo que se asocia con una elevada concentración del llamado colesterol malo, el LDL. En este caso el tratamiento farmacológico es ineludible. Las personas que tienen diabetes también se  consideran de mayor riesgo cardiovascular, por lo cual sus cifras de colesterol deben ser bajas y requieren medicación.Los medicamentos para tratar las alteraciones del colesterol y la enfermedad cardiovascular de primera elección son las llamadas estatinas. Las hay de mayor o menor eficacia, característica en la que nos basamos al momento de seleccionarlas. Mayor nivel de riesgo/enfermedad, mayor eficacia requerida. Es conocido el daño muscular posible, que ha trascendido a nivel popular por su frecuencia. Entre 2 y 7 % de las personas tratadas tendrá algún síntoma muscular, a mayor potencia del medicamento mayor incidencia. Son medicamentos de uso muy común, por ello ese efecto adverso es tan conocido, pero vale la pena remarcar que más del 90 % de los medicados no lo sufre. Y es importante remarcar que, si el problema muscular aparece, siempre se debe consultar para buscar el plan B.

“Quien no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra” Claude Bernard (1813-1878)En forma cotidiana los médicos clinicos recibimos en el consultorio personas de todas la es edades que vienen por su control en salud. “Quiero que me pidas de todo” suele ser la frase utilizada, imperativa, en lugar de aguardar a ser evaluado. Supongo que ese imperativo surge de un convencimiento colectivo de que los sistemas público o privado van a intentar retacear gastos.No afirmo que no sea así, puede ser, pero en realidad un chequeo, un examen periódico en salud, es un continuo en la vida de una persona que, en cada encuentro, debe llevar pocas cosas, pocas órdenes.Utilizando Google como buscador, el más eficiente, encuentro en los primeros links (supuestamente los más relevantes), que “te deben pedir” una ecografía de tiroides, un examen funcional respiratorio, marcadores tumorales, y muchas cosas que no tienen razón de ser en medio de otras razonables. En el mundo real hay instituciones, algunas muy prestigiosas, que hacen un chequeo en el cual entrando por una puerta y saliendo por otra un par de horas después, “te hacen todo”. Ese “todo” dista de serlo a juicio de quien escribe. Se le realizan las mismas investigaciones a una persona de 20, o 40, o 60 años, sin casi preguntarle el nombre. La cuestión es atravesar puertas.Entonces, ¿qué es hacerse un control de salud? Como se dijo al principio es un continuo. Lo comienzan los pediatras, actores principales en el oficio, observando cómo llegamos al mundo y proveyéndonos de los artificios de la ciencia para darnos protección (vacunas, cuidados de la boca, alimentación, etc). Cuando el reloj biológico marca el paso del clínico de niños al de adultos, no hay ningún quiebre, es simplemente un pase de manos. Y será ese reloj biológico, la edad, quien vaya marcando cómo chequearnos.Pesan los antecedentes familiares, cuestiones ambientales, sucesos que nos puedan ir marcando en la vida, pero sobre todo la edad. El sexo es casi una obviedad destacarlo, la mujer tiene su examen periódico ginecológico, y en ocasiones es el tocoginecólogo quien toma en sus manos el rol de clínico, y está bien. El nivel de actividad física, si es recreativa o competitiva, también marca diferencias en cómo controlarnos.Si el año pasado te hiciste un ecodoppler cardíaco, ¿tiene sentido repetirlo este año? ¿La prueba de esfuerzo cardíaca, tan solicitada, es racional? ¿La clásica radiografía de tórax, con su carga de rayos X, sirve como chequeo? Podría continuar la lista, pero no tiene mayor sentido. Lo importante es contar con el profesional que pueda tomar en sus manos ese continuo del que hablamos. Llegará el momento de analizar la próstata, la videocolonoscopía, pero todo en su momento.Muchos se podrán preguntar qué se hace en el caso de no tener ese continuo, de no ser consecuente en el seguimiento de la salud. Allí la entrevista será más larga y, según la edad y los antecedentes, serán más o menos necesarios estudios complementarios.Manejado así, el control periódico en salud, una vez al año siendo EN SALUD, va a llevar pocas hojitas del recetario del médico. Ningún retaceo en gastos por parte de los auditores, y mayor eficiencia. ¿A qué llamamos eficiencia? El viejo adagio del genial Claude Bernard sigue muy vigente. Un marcador tumoral o reumatológico fuera de contexto, o variaciones de la normalidad de algunos análisis (los consabidos valores de referencia, tan mal interpretados), suelen llevar a una catarata de estudios posteriores que solamente aportarán confusión.La relación médico-paciente debe ser una relación humana de mutua confianza. Logrado eso, la persona evaluada no va a necesitar aquel imperativo “pedime de todo”, y seguramente va a quedar más tranquilo que atravesando muchas puertas.

En Argentina, según la última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo publicada por el INDEC en 2018, 6 de cada 10 personas adultas tienen sobrepeso u obesidad. Estos valores no difieren del resto de América Latina, así como tambíen en el sudeste de Asia y en el norte de Africa las cifras rondan el 60%. En Estados Unidos la obesidad afecta al 40% de la población adulta, y, con variabilidad entre los países, en la Unión Europea va del 40 al 50%, con un pico del 60 en Malta. Por este motivo se habla de una verdadera pandemia.

El diagnóstico se realiza en el consultorio utilizando el índice de masa corporal, que resulta de dividir el peso por la estatura al cuadrado de la persona en cuestión. El valor normal del cociente está entre 20 y 25, considerándose con sobrepeso a los individuos que se ubican entre 25 y 30, y obesos a quienes superen ese valor. Este índice tiene algunas limitaciones, sobre todo en personas que tienen alto desarrollo de masa muscular, pero es ampliamente aceptado por las distintas sociedades médicas al momento de evaluar la corpulencia y diagnosticar la patología.

El problema del exceso de peso radica no sólo en las comorbilidades que trae aparejadas. La incidencia de diabetes, dislipemias (alteración del colesterol y triglicéridos), hipertensión arterial y trastornos del sueño, aumenta exponencialmente en los pacientes obesos. Pero la obesidad es de por sí una enfermedad crónica porque se extiende en el tiempo, e inflamatoria, dado que una gran cantidad de hormonas vinculadas al estrés y mediadores de la inflamación se mantienen elevados en forma constante.

Los conceptos expuestos hacen definir a la obesidad actualmente como una enfermedad y no como una condición. La exposición crónica a mediadores inflamatorios, y la asociación con una o más de las comorbilidades asociadas incrementa notablemente el riesgo cardiovascular, y la mortalidad. La obesidad reduce la expectativa de vida. Es cierto que hay ciertos tipos de obesidad no activas metabólicamente, que no representan esta amenaza, pero sin dudas la calidad de vida por dificultades en la movilidad, o por dolores provocados por la artrosis, sí va a estar indefectiblemente afectada.

¿Por qué se desarrolla esta pandemia? La evolución de la especie humana, por miles de años, se vio caracterizada por la dificultad del hombre para conseguir su alimento. Debía caminar muchos kilómetros cada día para conseguir los nutrientes que le ofrecía la naturaleza. Hoy hay una sobreabundancia de alimentos al alcance de la mano, prácticamente sin movernos. En las últimas décadas la industria ofrece comidas ultraprocesadas que son un claro ingrediente para el problema, y el márketing comercial aporta lo suyo en el noble afán de mejorar sus ventas. Agrandar el combo en las hamburgueserías por poco costo, el tamaño de las gaseosas, el balde de pochoclo y ya no el pequeño conito de antaño, son todas cosas cotidianas. Y si el humano primitivo era un gran caminador, el actual tiende a ser lo contrario. El control remoto, los dispositivos para comunicación y/o juego, el auto, etc, conducen a un creciente sedentarismo.

La medicina ha intentado desde siempre dar respuesta al problema, pero los fracasos se repiten: las cifras van en aumento. Las dietas han estado y están a la orden del día.  Mediterránea, de la luna, cetogénica, de muy bajas calorías, balanceada… y la lista sigue.

¿Quién no conoce a alguien que se entusiamó con alguna de esas variedades, le fue bien, bajó de peso, pero recuperó sus kilos?

El hombre es un ser deseante, desea recreación, placeres de todo tipo, entre ellos el que ofrecen las comidas y bebidas. ¿Alguien quiere negarse a ese placer? Improbable. Nuestro cerebro tiene áreas llamadas de la recompensa que frecuentemente se ven alteradas y “piden” más y más, y prevalecen sobre otras áreas que le dicen "no". Así como podemos hacernos adictos al tabaco, alcohol u otras drogas, con la comida pasa algo semejante.

La buena noticia de la ciencia es el avance en tratamientos farmacológicos que trabajan directamente sobre los mecanismos cerebrales (y también gastrointestinales) del apetito, de la saciedad y de la recompensa. Actualmente tenemos disponibles en el país tres diferentes tratamientos aprobados por la ANMAT para la obesidad, que no sólo han demostrado su eficacia sino también su seguridad, y en otros lugares del mundo hay alguna otra que seguramente llegará a Argentina. Estos fármacos son diferentes en sus características, por ello la indicación es individualizada. Junto con un plan alimentario saludable, y un esquema de actividad física adecuado, la ciencia médica está encontrando una respuesta a un problema acuciante.